氏名（漢字・フリガナ）
生年月日（和暦）
住所
電話番号
メールアドレス
古物の売買に使用するURL
プラットフォーム使用権限の有無 はいいいえ該当しない
行商の有無 行う行わない
主に取り扱う古物の区分 —以下から選択してください—美術品類衣類時計・宝飾品類自動車自動二輪車・原付自転車類写真機類事務機器類機械工具類道具類皮革・ゴム製品類書籍金券類
取り扱う予定のある区分（複数選択可） 美術品類衣類時計・宝飾品類自動車自動二輪車・原付自転車類写真機類事務機器類機械工具類道具類皮革・ゴム製品類書籍金券類
営業所名称（漢字・フリガナ）
営業所所在地
営業所物件の所有権 自己所有家族所有賃貸（事業用）賃貸（使用承諾あり）賃貸（居住用）
営業所の電話番号
その他の営業所はありますか あるない
追加営業所の数（ある場合のみ）
申請者は管理者を兼ねますか 兼ねる兼ねない
管理者 氏名（兼ねない場合）
管理者 生年月日（兼ねない場合）
管理者 住所（兼ねない場合）
管理者 電話番号（兼ねない場合）
賞罰の有無 ないある
賞罰の内容（ある場合）
過去に古物商許可を取得したことがありますか はいいいえ
過去に古物商の管理者登録をしたことがありますか はいいいえ
中古品を有償で買い取りますか はいいいえ
申請内容に虚偽がないことに同意しますか はい
